Le prélèvement de sang pour analyse en laboratoire est le plus souvent une procédure de routine et sans incident. Mais comme l'état de santé de chaque patient varie, leurs veines aussi. Il s'agit d'un guide général pour le dépannage d'un scénario de ponction veineuse dans lequel le flux sanguin n'est pas initialement établi lors de l'insertion de l'aiguille. Bien que l'ensemble des compétences et les procédures puissent s'appliquer aux deux cas, ce contenu est principalement destiné à la collecte de sang veineux à l'aide de systèmes de tubes sous vide (par exemple, BD Vacutainer®), plutôt que les insertions de cathéters IV.
Pas
Partie 1 sur 3: Rediriger l'aiguille
Étape 1. Retirez l'aiguille jusqu'à ce que le biseau soit juste en dessous de la peau
Cette action préliminaire vous permet d'ajuster en toute sécurité la position de l'aiguille. Attention à ne pas retirer complètement l'aiguille sinon vous risquez de perdre le vide du tube et de déclencher un hématome lorsque le biseau sort de la peau.
Étape 2. Palpez la veine à l'aide de votre index non dominant ou de votre majeur
Le but est de localiser la veine par rapport à votre aiguille.
- N'oubliez pas que les veines devraient idéalement se sentir rebondissantes. Les structures dures et denses peuvent être des nerfs ou des tendons. Le tissu sous-cutané est spongieux et le muscle est dur. Si une veine est dure, elle peut être cicatrisée ou sclérosée.
- Avertissement: assurez-vous que la structure que vous palpez est bien une veine. Entailler un nerf par inadvertance provoque une douleur intense. De plus, un hématome peut comprimer le nerf et entraîner des dommages à long terme.
Étape 3. Ajustez lentement l'angle et la position de l'aiguille pour l'aligner avec la veine
Avertissement: Ne faites pas de mouvements latéraux (côté-à-côté) avec l'aiguille. Ceci est très douloureux, risque d'endommager les structures sous-jacentes et élargit le trou de l'aiguille pour prolonger le temps de saignement
Étape 4. Ancrez la veine aussi fort que possible
Pour ce faire, placez votre pouce non dominant légèrement en dessous de la veine et tirez la peau et le tissu sous-cutané vers le bas. Cela stabilise la veine pour l'empêcher de rouler.
- Les patients âgés ont souvent une peau fragile et des veines qui roulent assez facilement. Lorsqu'une veine roule, l'aiguille a tendance à écarter la veine plutôt qu'à la traverser. Par conséquent, votre ancre doit être douce mais ferme pour empêcher la veine de s'éloigner de vous.
- Attention: Certains phlébotomistes utilisent une méthode d'ancrage appelée "C-hold", dans laquelle l'index tire vers le haut vers le haut tandis que le pouce tire vers le bas vers le bas. Bien que cela puisse être efficace dans certains tirages difficiles, le risque de blessure par piqûre d'aiguille est plus élevé si le patient a un réflexe de retrait et que l'aiguille recule dans votre doigt.
Étape 5. Avancez l'aiguille plus loin dans la peau, en surveillant le flux sanguin ou un retour de flamme
Observez le patient et arrêtez-vous s'il ressent une douleur insupportable. Si vous établissez un flux sanguin, remplissez vos tubes dans le bon ordre de tirage tout en gardant un ancrage stable.
Conseil: Malgré un tirage difficile, pensez à inverser vos tubes. Ceci est particulièrement important lors de la collecte de tubes d'EDTA (tête lavande) ou d'héparine (tête verte). Les échantillons de sang total peuvent ne pas pouvoir être analysés si des caillots microscopiques sont présents.
Partie 2 sur 3: Dépannage de scénarios spécifiques
Étape 1. Vérifiez votre tube
Le sang peut ne pas couler suffisamment si vous utilisez un tube périmé, endommagé ou tombé en raison d'un vide inadéquat. Vérifiez le tube pour vous assurer qu'il est correctement positionné dans le support et que l'aiguille intérieure a pénétré à travers le bouchon en caoutchouc. Gardez le contrôle de l'aiguille lors du changement de tubes.
Conseil: Si vous vous rendez compte que vous avez collecté dans le mauvais ordre de tirage, retirez le tube, insérez le bon, remplissez-le à moitié avant de le jeter, puis insérez un nouveau tube et remplissez-le complètement. Jeter le premier jeu minimise les effets de toute contamination potentielle par des additifs.
Étape 2. Dépannez une position d'aiguille incorrecte
Bien que la section ci-dessus décrive les étapes de base pour rediriger une aiguille, vous devrez peut-être effectuer des manœuvres légèrement différentes pour corriger la position de l'aiguille, comme décrit ci-dessous.
- Aiguille pas assez enfoncée: le biseau est dans la peau ou le tissu sous-cutané et n'a pas pénétré la veine. Il s'agit d'un phénomène courant lorsque l'on tire sur des patients obèses. Pour corriger ce problème, avancez lentement l'aiguille vers l'avant.
- L'aiguille est partiellement ou complètement dans la veine: le biseau pénètre dans la paroi postérieure de la veine. Une petite giclée de sang peut apparaître dans le moyeu lorsque le biseau se déplace dans la veine, mais aucun flux sanguin n'est établi. Cela se produit lorsque l'aiguille est avancée trop loin, trop rapidement ou à un angle trop prononcé. Un biseau qui traverse partiellement ou complètement la veine peut provoquer un hématome lorsque du sang s'écoule du vaisseau dans les tissus environnants. Pour corriger ce problème, ancrez la veine et retirez légèrement l'aiguille jusqu'à ce que le sang coule.
- L'aiguille n'est que partiellement dans la veine: le biseau est sous la peau et a commencé à pénétrer dans la veine, mais pas complètement. Le flux sanguin peut être très lent. Pour corriger ce problème, ancrez la veine et avancez légèrement l'aiguille.
- L'aiguille est contre la paroi veineuse: le biseau est plaqué contre la paroi du vaisseau, ce qui nuit à la circulation sanguine. Cela peut se produire s'il y a un coude ou une fourche dans le système vasculaire. Pour corriger ce problème, retirez légèrement l'aiguille ou faites pivoter l'ensemble d'un quart de tour.
- L'aiguille est en contact avec une valve: le biseau est coincé dans une valve veineuse, altérant la circulation sanguine. Une vibration subtile ou une sensation de bourdonnement peut être ressentie lorsque la valve tente de s'ouvrir et de se fermer. Cela peut se produire s'il y a un coude ou une fourche dans le système vasculaire. Pour corriger ce problème, retirez légèrement l'aiguille.
- L'aiguille est à côté de la veine: le biseau a poussé et glissé au-delà de la veine plutôt que de pénétrer dans la paroi, un phénomène connu sous le nom de "roulement". Cela se produit le plus souvent lorsque la veine n'est pas solidement ancrée et tendue. Pour corriger ce problème, maintenez une ancre ferme et tentez une redirection.
Étape 3. Reconnaître quand une veine s'est effondrée
Les parois de la veine se contractent et se rapprochent, arrêtant le flux sanguin. Cela peut se produire lorsque le vide du tube est trop fort, ou lorsque le garrot est attaché trop serré ou trop près du site de ponction veineuse ou complètement retiré.
- Si vous utilisez un papillon, essayez de rattacher le garrot autour du bras du patient pour augmenter la pression et rétablir le flux sanguin.
- Vous pouvez également retirer le tube, attendre quelques secondes que le flux sanguin reprenne, puis engager un tube de prélèvement court.
Partie 3 sur 3: Mesures préventives pour augmenter le succès
Étape 1. Optimisez le positionnement du patient
En cas de prélèvement à partir de la fosse antécubitale, assurez-vous que le bras est complètement étendu pour obtenir une exposition maximale. Un coude au coude peut affecter votre capacité à palper une veine.
- Utilisez des oreillers ou des cales en mousse pour élever le bras et aider à l'extension.
- Si le patient est assis sur une chaise de phlébotomie, assurez-vous qu'il est assis bien droit, le dos contre la chaise. Ajustez la hauteur et faites pivoter la chaise pour vous assurer que votre corps est aligné avec la veine.
- Essayez de faire pivoter le bras pour mieux exposer la veine céphalique ou basilique.
Conseil: Abaisser le bras au-dessous du niveau du cœur peut aider à engorger les vaisseaux.
Étape 2. Faites attention à votre garrot
Idéalement, il doit être placé à 3-4 largeurs de doigt au-dessus du site de ponction veineuse prévu. Le garrot doit être suffisamment serré pour engorger la veine, mais pas au point de couper la circulation artérielle.
Gardez à l'esprit que les patients âgés ont souvent des veines fragiles. Un garrot trop serré peut provoquer l'effondrement de la veine lors de l'insertion de l'aiguille
Étape 3. Évaluez soigneusement le site
La ponction veineuse est généralement réalisée au niveau de la fosse antécubitale (sur les veines cubitale médiane, céphalique et basilique) ou sur le dos de la main.
- Chaque fois que l'on accède à une veine avec une aiguille, du tissu cicatriciel se forme dans le cadre du processus de guérison du corps. Au fil du temps et avec plusieurs piqûres répétées, des quantités importantes de tissu cicatriciel s'accumulent. Cela rend chaque piqûre suivante de plus en plus difficile, car le tissu cicatriciel est plus fibreux et plus difficile à percer.
- Recherchez des indices visuels qui peuvent aider à évaluer l'état du patient. Des taches violettes ou jaunes peuvent suggérer des ecchymoses après une ponction veineuse récente. Scannez la peau à la recherche de lignes bleues indiquant une veine bien visible. Les traces ne sont pas seulement trouvées chez les utilisateurs de drogues intraveineuses, mais aussi chez les patients atteints de maladies chroniques nécessitant un accès vasculaire répété et des prélèvements sanguins et peuvent être le signe d'un prélèvement difficile anticipé.
- Soyez méthodique dans votre recherche d'une veine. Commencez par le bras le plus proche de vous et palpez la fosse antécubitale. Ressentez la cubitale médiane en premier, la veine céphalique en second et la veine basilique en troisième. Passez à l'autre bras si vous ne trouvez rien. Regardez le dos de la main en dernier recours.
Conseil: Les patients qui ont besoin d'analyses sanguines régulières (par exemple, INR pour les patients sous warfarine) connaissent souvent les veines les plus susceptibles de fonctionner.
Étape 4. Appliquez de la chaleur sur le site pour rendre les veines plus saillantes
Vérifiez si votre établissement dispose de chauffe-talons pour nourrissons couramment utilisés pour les ponctions capillaires. Sinon, une serviette chaude ou un gant rempli d'eau peut aider. Laissez-le sur le site pendant 5 minutes avant d'évaluer.
Étape 5. Utilisez l'aiguille la plus appropriée
Le choix de l'aiguille doit être basé sur le type et le nombre de tubes à prélever, l'état de la veine, le degré perçu de difficulté anticipée et votre propre jugement clinique.
- Une aiguille de calibre 21 (par exemple BD Eclipse à capuchon vert) est utilisée pour la plupart des ponctions veineuses de routine et simples. Les aiguilles de calibre 23 (p. ex. BD Eclipse à capuchon noir) ont un diamètre plus petit et peuvent être plus adaptées aux veines plus petites.
- Les papillons sont des outils incroyablement précieux pour s'attaquer aux tirages difficiles, en raison de leur précision, de leur longueur de tige plus courte et de leur maniabilité. En tenant l'aiguille soit par les ailes en plastique, soit par le moyeu, les phlébotomistes peuvent obtenir un angle plus faible, généralement de 10 à 15 degrés.
Conseil: Lors de l'utilisation d'un papillon et que le citrate de sodium est le premier à être collecté dans l'ordre de prélèvement, un tube de mise au rebut doit toujours être rempli en premier pour purger l'air du tube. Le non-respect de cette consigne entraîne un rapport sang/additif inégal, rendant l'échantillon impropre à l'analyse.
Étape 6. Envisagez d'utiliser des tubes de tirage courts
Ces tubes sont de plus petit volume et ont donc un vide plus faible pour réduire le risque d'effondrement de la veine. Les tubes de prélèvement courts s'avèrent utiles pour prélever du sang sur des patients âgés et pédiatriques, ainsi que sur des veines de la main.
Conseil: Les tubes BD Vacutainer® utilisent un bouchon translucide pour identifier les variantes à tirage court. Les tubes d'EDTA et de citrate de sodium doivent toujours être remplis jusqu'à la ligne de remplissage marquée pour garantir un rapport sang/additif correct.
Des astuces
- Stabilisez l'aiguille pendant que vous insérez vos tubes. Parfois, vous pouvez obtenir un flux sanguin initial, mais il s'arrête ensuite lorsque vous changez de tube. Saisissez fermement les brides du porte-tube pour éviter d'avancer l'aiguille plus loin dans la veine lorsque vous changez de tube. Une fois que vous avez établi le flux sanguin, modifiez légèrement la position de votre main pour stabiliser l'aiguille contre le bras et empêcher tout mouvement supplémentaire.
- Pénétrez d'abord la peau à un angle de 30° à 45° (encore moins avec un papillon), puis une fois que vous obtenez un flash, réduisez l'angle en rapprochant l'ensemble de l'aiguille du bras et avancez l'aiguille un peu plus loin dans la veine. Cela place le biseau dans la lumière de la veine et constitue également la technique utilisée pour insérer un cathéter IV.
- Changez votre approche lorsque vous traitez avec des patients non coopératifs, tels que des patients pédiatriques et ceux souffrant de troubles neurodéveloppementaux ou psychiatriques. Les patients de ces populations sont souvent nerveux et peuvent agiter leurs membres. Demandez à un assistant de stabiliser le bras en verrouillant fermement l'articulation du coude. Utilisez un papillon pour compenser les mouvements du patient.
- Les patients atteints d'une maladie chronique ou d'un traumatisme majeur peuvent être hypotendus ou hypovolémiques. Cela rend plus difficile la recherche d'une veine appropriée en raison de la baisse du volume sanguin. Demandez conseil à un collègue supérieur, comme une infirmière, si vous rencontrez des difficultés pour obtenir un échantillon.
Mises en garde
-
Arrêtez la procédure et retirez l'aiguille si:
- Une artère a été perforée (caractérisée par du sang rouge vif et palpitant)
- Un nerf a été entaillé (le patient peut se plaindre d'une sensation électrique de haut en bas du membre)
- Un hématome commence à se former (une bulle sous la peau commence à apparaître rapidement sur le site)
- Le patient perd connaissance ou commence à avoir des crises
- Le patient vous demande d'arrêter
- Évitez les sondages excessifs ("pêche"). Manœuvrer à l'aveuglette l'aiguille dans la peau est douloureux pour le patient et vous courez le risque de heurter un nerf, un tendon ou une artère. Vous ne devez pas effectuer cette technique à moins d'être certain que l'aiguille se trouve à proximité immédiate de la veine.
- Les directives établies par le Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) stipulent qu'un phlébotomiste ne doit pas tenter une ponction veineuse plus de deux fois, et un maximum de trois tentatives doit être effectué sur un patient. Après la troisième tentative, d'autres directives médicales doivent être recherchées auprès du médecin traitant avant de procéder.
- Consultez l'unité de soins infirmiers ou les ressources de votre établissement avant de tirer d'une ligne IV ou PICC ou d'effectuer une ponction veineuse sur un bras avec une ligne IV en place. Les échantillons de sang prélevés sur une ligne IV doivent être documentés et analysés avec soin. Les concentrations de liquides et de médicaments pourraient affecter les résultats des tests de base. De plus, les échantillons de sang ne doivent pas être prélevés sur un bras avec une fistule utilisé pour les traitements de dialyse.
- Le prélèvement de sang à partir de vaisseaux majeurs (par exemple, jugulaire) ou d'un cathéter veineux central n'entre pas dans le cadre de la pratique d'un phlébotomiste certifié et ne doit être effectué que par un médecin ou une infirmière spécialisée.
