Un diagnostic infirmier est un bref énoncé en trois parties qui constitue la base d'un plan de soins infirmiers. La rédaction de plans de soins infirmiers hypothétiques est un exercice de réflexion critique pour les étudiants en sciences infirmières. Contrairement à un diagnostic médical, qui identifie une maladie ou une condition médicale spécifique, un diagnostic infirmier analyse les besoins du patient.
Pas
Partie 1 sur 3: Collecte et analyse des données
Étape 1. Observez les symptômes du patient
Prenez note des blessures du patient ou des symptômes de son état. Formulez une description de base du problème que le patient semble avoir, en fonction des signes et des symptômes que vous voyez.
- Par exemple, si vous avez un patient qui a reçu un diagnostic de lésion cérébrale traumatique, il peut sembler confus et désorienté. Vous pourriez écrire qu'ils ne semblent pas comprendre où ils sont ou pourquoi ils sont à l'hôpital.
- Ne vous inquiétez pas d'utiliser la terminologie officielle à ce stade. Vous pourrez "traduire" vos observations plus tard. Concentrez-vous sur ce que vous voyez dans vos propres mots.
Étape 2. Parlez au patient et à ses proches de ce qu'ils ressentent
Votre diagnostic infirmier réel comprend des informations provenant du patient ainsi que de son entourage. Les membres de la famille et les amis peuvent fournir des détails sur les changements de comportement et d'apparence du patient. Ils peuvent également vous dire comment l'état du patient les affecte.
- Posez des questions aux patients pour mieux comprendre leur réaction à leur état et comment ils font face à divers symptômes. Par exemple, si vous avez un patient qui a reçu un diagnostic de lésion cérébrale traumatique, vous pourriez lui demander s'il sait où il se trouve ou pourquoi il est là. Vous pouvez également leur demander quel jour on est, ou qui est le président, pour mieux comprendre leur lien avec la réalité.
- La réaction et l'attitude des amis et de la famille peuvent également avoir un impact sur les problèmes du patient. Par exemple, si le conjoint du patient est stressé ou anxieux, il peut augmenter l'anxiété du patient.
Questions possibles à poser
Qu'est-ce qui rend le symptôme meilleur ou pire?
Qu'avez-vous fait pour vous soulager ?
Comment caractériseriez-vous le symptôme ?
Comment le taux de symptôme sur une échelle de gravité de 1 à 10?
Quand le symptôme a-t-il commencé? Le début est-il soudain ou progressif ?
Combien de temps dure le symptôme ?
Étape 3. Évaluez la réponse du patient à ses symptômes
Regardez ce que le patient a fait pour soulager ses symptômes et comment il fait face à toute douleur ou perte de fonctionnement. Tenez compte de l'attitude du patient et de son traitement des personnes qui l'entourent, y compris ses proches et les fournisseurs de soins de santé.
Par exemple, si le patient est provocant et s'en prend à ses proches ou aux prestataires de soins de santé, il peut ressentir beaucoup de douleur ou avoir des niveaux élevés d'anxiété
Étape 4. Distinguer les données objectives et subjectives
Les données subjectives sont ce que le patient vous dit sur ce qu'il ressent. C'est leur perception, et ne peut pas être vérifiée. Les données objectives, quant à elles, proviennent d'observations mesurables et vérifiables à l'aide de méthodes scientifiques.
- Les données à l'appui de votre diagnostic réel peuvent être objectives ou subjectives. Les données objectives sont généralement plus importantes pour former la base de votre diagnostic. Cependant, les données subjectives, en particulier concernant le niveau de douleur du patient, peuvent être importantes à la fois pour votre diagnostic et votre plan de soins global.
- Par exemple, les données subjectives seraient le patient disant qu'il se sentait étourdi ou confus. Ces données subjectives peuvent être quantifiées à l'aide de données objectives, telles que la tension artérielle du patient est de 90/60 et son pouls est de 110.
Étape 5. Identifiez le problème que votre diagnostic infirmier abordera
Recherchez des tendances dans les données que vous avez collectées. Divers signes et symptômes peuvent se regrouper et indiquer le bon diagnostic.
- Concentrez-vous sur l'expérience du patient et de son entourage, pas sur le diagnostic médical. Un diagnostic infirmier reflète l'individu. Il n'y a pas deux diagnostics infirmiers identiques, même pour deux patients diagnostiqués avec la même maladie.
- Par exemple, disons que votre patient reçoit un diagnostic de commotion cérébrale. Votre diagnostic infirmier inclura ce dont votre patient a besoin pour aider avec cette condition. Cela peut inclure des contrôles réguliers pour s'assurer que le patient reste éveillé. Posez des questions comme « quel jour est-il ? » et « où es-tu ? », pour s'assurer que le patient est orienté avec le temps et le lieu, et aussi surveiller les signes de confusion.
- Les patients auront souvent plus d'un problème qui doit être résolu. Diagnostiquez chaque problème séparément.
Conseil:
Dans la mesure du possible, vérifiez votre diagnostic avec le patient, sa famille ou une autre infirmière avant de commencer à travailler sur votre plan de traitement. Par exemple, si vous avez un patient avec un traumatisme crânien et que vous avez diagnostiqué une « confusion chronique », vous pouvez parler à la famille et à d'autres infirmières pour confirmer que le patient semble constamment confus et désorienté.
Partie 2 sur 3: Identification des facteurs connexes
Étape 1. Recherchez la source du problème du patient
Une fois que vous aurez diagnostiqué le problème que vous aborderez du point de vue des soins infirmiers, déterminez pourquoi le patient a ce problème. Cela vous aidera à décider quelles interventions infirmières fonctionneront pour atténuer le problème.
- Par exemple, supposons que vous ayez diagnostiqué une douleur chronique. Le patient a une lésion médullaire récente. La lésion de la moelle épinière est très probablement la cause ou la source de cette douleur.
- Le diagnostic médical du patient peut fournir quelques indications ici. Par exemple, si vous avez un patient qui a récemment reçu un diagnostic de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), cette maladie est très probablement la source de votre diagnostic infirmier de toux persistante.
- Gardez à l'esprit que les patients peuvent avoir plus d'un diagnostic. Il est préférable de les classer par ordre de gravité afin de mieux répondre aux besoins du patient. Vous pouvez les trouver classés par ordre de préoccupation sur le synopsis du médecin. Il est normal que l'ordre change au cours du traitement, alors soyez attentif aux besoins changeants du patient.
Étape 2. Évaluer les antécédents et l'état de santé général du patient
Examinez le dossier et les dossiers du patient pour déterminer les facteurs liés à son état actuel. Les rapports de laboratoire et les conversations avec d'autres membres de l'équipe de soins de santé peuvent également être pertinents.
- Par exemple, si le patient est un fumeur chronique, son tabagisme peut être un facteur lié à sa toux persistante ou à sa difficulté à respirer.
- Le patient et ses proches peuvent également vous donner un aperçu des antécédents médicaux du patient et vous informer des récents changements de comportement.
Étape 3. Inclure les problèmes potentiels lors de la détermination des facteurs connexes
En fonction de votre connaissance de l'état du patient, dressez la liste des symptômes ou des problèmes qu'il pourrait rencontrer en raison de ses symptômes actuels pendant le traitement. Pensez à d'autres symptômes ou problèmes qui ont tendance à se regrouper avec les problèmes du patient.
Par exemple, si vous avez un patient qui a une toux persistante, la perturbation des habitudes de sommeil liée à la toux serait un problème potentiel lié au diagnostic initial. Anticiper ces problèmes potentiels vous aide à personnaliser le traitement pour le patient
Partie 3 sur 3: Faire votre jugement clinique
Étape 1. Trouvez le diagnostic infirmier le plus approprié
Recherchez la terminologie officielle du problème que vous avez observé. Utilisez le NANDA-I et tout autre manuel de soins infirmiers dont vous disposez pour vous guider. Notez la terminologie officielle que vous trouvez qui convient le mieux aux besoins et à l'état du patient.
Une fois que vous avez le diagnostic infirmier, vous pouvez également rechercher les résultats potentiels et les interventions infirmières qui conviennent à votre patient. Considérez comment chacun de ces éléments s'applique à ce patient particulier
Étape 2. Rassemblez les facteurs connexes pour votre diagnostic
La partie suivante de votre diagnostic infirmier énumère les facteurs ou les causes connexes du problème du patient. Recherchez les termes standardisés pour ces facteurs dans vos manuels, si vous ne les connaissez pas déjà.
- Les facteurs connexes constituent la deuxième partie de votre diagnostic infirmier. Après le diagnostic spécifique, écrivez "lié à" (également abrégé "r/t") ou secondaire à, suivi de la liste des sources ou des causes que vous avez trouvées pour ce problème.
- Par exemple, supposons que vous ayez un patient souffrant de confusion chronique après un traumatisme crânien. Vous pouvez écrire cela comme « confusion chronique due à une possible lésion cérébrale traumatique » ou « confusion chronique secondaire à une lésion cérébrale traumatique confirmée par IRM ».
- Assurez-vous de respecter le diagnostic du médecin. Si le diagnostic n'est pas définitif, se référer au diagnostic de travail comme « possible ».
Étape 3. Résumez les données dans une instruction « AEB »
« AEB » est une abréviation courante des soins infirmiers pour « comme en témoigne ». Passez au crible les données que vous avez recueillies pour isoler les caractéristiques qui démontrent le problème que vous avez diagnostiqué.
- Vos manuels auront probablement des listes de caractéristiques à rechercher qui sont liées à un diagnostic particulier. Cependant, n'incluez que les caractéristiques que vous avez observées chez ce patient.
- Notez si les données sont subjectives ou objectives.
Exemples de diagnostic infirmier
La douleur chronique r/t lésion de la moelle épinière AEB déclarations du patient, demande d'analgésiques, incapacité de terminer le traitement sans c/o douleur.
Confusion chronique r/t lésion cérébrale traumatique AEB désorientation et dysfonctionnement cognitif.
Des astuces
- Un bon diagnostic infirmier indiquera au médecin ce qui ne va pas chez le patient, ce dont il a besoin et pourquoi. Cependant, il ne fait pas réellement de diagnostic. Le médecin diagnostique toujours le patient, et votre diagnostic infirmier ne doit pas faire de suppositions sur ce que sera ce diagnostic.
- Il est préférable de dire qu'un patient "semble" ou "semble" souffrir de ses symptômes ou du diagnostic suspecté jusqu'à ce que le médecin finalise son diagnostic officiel.
- Vous pouvez considérer votre diagnostic infirmier comme une feuille de route qui aidera le médecin à poser plus facilement son diagnostic. Cependant, cela ne devrait pas orienter le médecin dans une direction particulière.
- Considérez-vous comme le défenseur du patient. Exprimez-vous pour leurs besoins, comme « ce patient peut avoir besoin de plus d'analgésiques parce que sa dose actuelle ne contrôle pas sa douleur ». Vous pouvez également suggérer d'autres tests si vous pensez qu'ils sont nécessaires. Gardez simplement à l'esprit que le médecin prendra la décision finale concernant le traitement.
