Il est important de savoir rédiger un diagnostic médical. Il y a quelques étapes que vous devez suivre pour que vous, ou d'autres personnes amenées plus tard, sachiez ce qui a servi à déterminer un diagnostic.
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Étape 1. N'oubliez pas que le public visé par un diagnostic écrit comprend la terminologie médicale
Vous pourrez utiliser une formulation appropriée pour discuter avec les professionnels de la santé.
Étape 2. Indiquez les symptômes que le patient vous présente
Énumérez chaque signe d'avertissement qui existe pour chaque indication.
Étape 3. Considérez les faits de l'histoire et des notes d'évaluation physique ou médicale
- Suivez-les chronologiquement à rebours depuis la visite initiale tout au long de l'histoire du patient pour confirmer tout lien entre les symptômes.
- Éliminez les diagnostics qui ne correspondent pas à votre patient grâce à une série de considérations et d'exclusions.
Étape 4. Expliquez votre raisonnement en rassemblant toutes les informations médicales, ainsi que les caractéristiques personnelles du patient
Les données apparemment banales d'une personne peuvent indiquer un problème médical dans un autre cas.
Étape 5. Donnez une explication claire pour montrer pourquoi vous avez choisi ce diagnostic particulier pour donner au patient
- Indiquez les tests qui ont déjà été effectués pour montrer la raison du problème.
- Expliquez comment ces évaluations ont confirmé votre diagnostic et montrent des preuves concluantes.
- Utilisez des informations factuelles, telles que des citations de résultats de tests, pour étayer votre identification du problème du patient.
- Identifiez les problèmes organiques (le cas échéant) qui ont influencé la décision de ce diagnostic.
Étape 6. Créez votre diagnostic bien pensé pour vous assurer que les faits parlent d'eux-mêmes et que la plainte du patient y est liée
Étape 7. Écrivez les recommandations que vous voyez pour les tests périodiques et montrez que c'est dans le meilleur intérêt du patient
- Organisez ce test avec le patient en lui laissant une explication du calendrier le plus avantageux.
- Soulignez le besoin de soins futurs.
- Discutez de votre compréhension de la perception que le patient a de votre diagnostic.
Étape 8. Confirmez votre décision du diagnostic correct en énonçant les faits qui se rapportent aux résultats trouvés dans les tests appropriés
Des astuces
N'oubliez pas que la documentation relative au patient peut être utilisée dans les affaires judiciaires, alors gardez-la factuelle
Mises en garde
- Assurez-vous que le patient est pleinement conscient de la signification du diagnostic.
- Vous devez étayer votre diagnostic par un raisonnement médical factuel pour éviter les poursuites pour faute professionnelle.
