Une évaluation de la santé mentale offre un aperçu détaillé de tous les facteurs qui contribuent aux antécédents de santé mentale du patient. Les informations saisies sur le formulaire d'évaluation doivent être détaillées et exhaustives. Les antécédents de santé mentale, les antécédents médicaux et sociaux du patient contribuent à l'évaluation.
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Partie 1 sur 3: Fournir des informations contextuelles
Étape 1. Recueillez les informations de base du patient
Les informations générales vous aideront à établir le contexte de votre évaluation. Mettre le patient à l'aise pour que l'entretien soit fructueux et instructif. Maintenez un contact visuel et discutez de façon informelle afin que le patient se sente à l'aise de fournir les informations dont vous avez besoin pour l'évaluation.
Certaines informations seront de base, telles que l'âge, le sexe et l'origine ethnique du patient. Certaines informations seront plus révélatrices en termes de ce qu'elles révèlent sur le patient
Étape 2. Enregistrez les antécédents médicaux du patient
Cochez toutes les cases de l'évaluation qui s'appliquent. Annotez chaque fois qu'une description supplémentaire est requise.
- Inclure les médicaments actuels (sur ordonnance et en vente libre).
- Notez les antécédents de toxicomanie du patient.
- Énumérez tous les médicaments psychiatriques que le client prend actuellement.
- Gardez à l'esprit que parfois les conditions physiques peuvent imiter les maladies psychiatriques. Par exemple, si un patient souffre d'asthme non contrôlé ainsi que d'anxiété, l'asthme peut en fait provoquer l'anxiété.
Étape 3. Enregistrez les antécédents de santé mentale du patient
Encouragez le patient à fournir un récit en utilisant ses propres mots. L'histoire qu'ils fournissent leur permet de décrire les circonstances sociales associées et les réactions émotionnelles qui, autrement, pourraient ne pas être révélées.
- Gardez à l'esprit que poser des questions sur les antécédents de santé mentale d'un patient peut lui sembler très personnel. Essayez d'avoir une attitude calme et ouverte afin qu'ils se sentent à l'aise d'en discuter avec vous.
- Indiquez les évaluations précédentes, les dates des diagnostics, les références et les réponses aux traitements.
- Incluez des détails faisant référence à l'apparition du problème présenté, aux symptômes, aux traitements antérieurs et aux prestataires.
Étape 4. Notez les facteurs culturels sur le papier d'évaluation
Pour cette partie de l'évaluation, vous devez inclure l'origine ethnique, l'immigration, la langue, la religion et l'orientation sexuelle. Prenez note de l'impact des facteurs culturels sur le comportement du patient.
Partie 2 sur 3: Rédaction de l'évaluation
Étape 1. Complétez un résumé narratif de vos conclusions
Il s'agit d'une interprétation écrite extensive des informations recueillies et de la manière dont tous les éléments enregistrés contribuent au problème présenté par le patient. Reconnaître que chaque composante des antécédents du patient est importante et aura un impact sur le traitement du patient, de la plainte principale du patient aux antécédents familiaux du patient.
Étape 2. Décrivez le problème de santé mentale que présente le patient
Inclure les symptômes et le comportement actuels.
- Inclure une description de l'apparition du problème présenté, sa durée et son intensité.
- Recherchez des indices non verbaux de la part du client, tels qu'une incapacité à établir un contact visuel et de la nervosité.
- Observer et noter l'hygiène, la propreté, le choix des vêtements, le comportement, l'humeur et les anomalies physiques du patient.
Étape 3. Évaluer les antécédents psychosociaux du patient
Inclure la naissance, l'enfance, les antécédents familiaux et les relations sociales.
- Décrivez les antécédents familiaux et les relations actuelles du patient.
- Indiquez les antécédents médicaux et l'état actuel du patient. Exemple « Jim est séropositif depuis trois ans, avec un nombre de lymphocytes T dans la plage normale.
- Abordez une vaste liste de facteurs contributifs allant du système de soutien du patient à l'éducation et à l'emploi.
- Notez les forces et les faiblesses du patient. Le patient semble-t-il disposé à travailler sur les problèmes présentés ? Le patient travaillera-t-il avec un système de soutien en place ? Le patient a-t-il des problèmes médicaux ou des problèmes financiers qui pourraient l'empêcher de terminer le traitement ?
Étape 4. Évaluer les facteurs de risque pour le patient
Fournissez des informations détaillées qui offrent une évaluation des facteurs de risque tels que déterminés par les informations recueillies au cours de l'entretien.
Exemples de facteurs de risque: Suicidaire, homicide, sans-abrisme, traumatisme, négligence, abus, violence domestique
Étape 5. Terminez l'examen de l'état mental en cochant toutes les cases qui s'appliquent
Cela inclura le contenu de la pensée (obsessionnel, hallucinations, délires), l'affect, l'humeur et l'orientation. Vos commentaires et descriptions seront requis.
Exemple: Comportement: « Approprié », «
Étape 6. Remplissez les critères de nécessité médicale
Dans cette section de l'évaluation, vous devrez décrire les déficiences du patient. Les catégories comprennent la santé, les activités quotidiennes, les relations sociales et les conditions de vie. Ils nécessiteront des descriptions détaillées s'ils sont sélectionnés.
Partie 3 sur 3: Diagnostiquer et traiter le patient
Étape 1. Utiliser une approche multidimensionnelle pour diagnostiquer le patient
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux est utilisé pour catégoriser les diagnostics psychiatriques. Cependant, le format change. Le nouveau format commence par le « diagnostic principal » et cette condition doit être suivie de l'expression « diagnostic principal » ou « motif de la visite ». Les compagnies d'assurance peuvent encore exiger l'ancienne méthode, qui évalue cinq dimensions (Axe). Inclure un diagnostic pour chaque axe:
- Axe I: Problème de présentation primaire (comme un trouble dépressif majeur ou un trouble bipolaire).
- Axe II: Trouble de la personnalité (ex: trouble de la personnalité borderline) ou déficience intellectuelle
- Axe III: Problèmes médicaux (seuls les médecins peuvent les diagnostiquer)
- Axe IV: Problèmes psychosociaux et environnementaux
- Axe V: L'évaluation globale du fonctionnement (GAF) est une évaluation numérique sur une échelle de 0 à 100 du fonctionnement actuel du client avec les facteurs de stress de la vie qu'il présente. Un score GAF de 91-100 signifie que le patient fonctionne bien et gère facilement les facteurs de stress dans sa vie. Un score GAF de 1 à 10 indique que le patient est un danger pour lui-même et/ou pour les autres.
Étape 2. Recommander un traitement pour le patient
Vos recommandations doivent être basées sur votre résumé narratif et votre évaluation. Vos objectifs de traitement doivent être mesurables avec des délais précis pour l'achèvement.
- Une partie d'une évaluation consiste à essayer de déterminer ce que le patient considère comme le résultat idéal du traitement. Par exemple, certains patients pourraient vouloir poursuivre uniquement une thérapie, d'autres pourraient ne vouloir que des médicaments et d'autres encore préféreraient une combinaison des deux. Vous devez essayer d'amener le patient là où il veut être d'une manière qui reste cliniquement appropriée.
- Dressez une liste d'objectifs de traitement. Exemples: réduction des facteurs de risque, diminution des troubles fonctionnels.
- Indiquer les préventions prévues avec la participation du patient. Des exemples seraient la gestion de la colère, la formation des parents, la résolution de problèmes.
Étape 3. Terminez en documentant la compréhension du patient du traitement
Votre évaluation doit se terminer par une déclaration sur la compréhension du patient du déroulement du traitement et de ses objectifs. Cette partie de l'évaluation montre que le patient est conscient du plan de traitement décidé et qu'il est prêt à le suivre.
- Les patients rapportent de meilleurs résultats à leur traitement lorsqu'ils sont d'accord avec leurs praticiens sur le déroulement du traitement.
- Assurer des interventions efficaces en mettant en œuvre un processus de négociation entre le patient et le fournisseur de soins de santé mentale.
Des astuces
- Posez des questions ouvertes sur le problème et les antécédents du patient. Les informations que vous notez proviennent de toutes les parties de la vie du patient. Laissez-les raconter leur histoire. (Poser des questions ouvertes a l'avantage supplémentaire de vous permettre d'observer le processus de réflexion du patient.)
- Recommandez au patient de tenir un journal. Cela peut être utile pour révéler des symptômes spécifiques de santé mentale.
- Envisagez d'autres sources d'information si un patient n'est pas en mesure de communiquer efficacement. Les autres sources incluent les membres de la famille, les travailleurs sociaux ou la police. (La confidentialité du patient n'est pas violée si l'information reçue n'est pas sollicitée par le médecin.)
