Un plan de traitement de la santé mentale est un document qui détaille les problèmes de santé mentale actuels d'un client et décrit les objectifs et les stratégies qui aideront le client à surmonter ses problèmes de santé mentale. Pour obtenir les informations nécessaires à la réalisation d'un plan de traitement, un agent de santé mentale doit interroger le client. Les informations recueillies lors de l'entretien sont utilisées pour rédiger le plan de traitement.
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Partie 1 sur 3: Réalisation d'une évaluation de la santé mentale
Étape 1. Rassemblez les informations
Une évaluation psychologique est une séance de collecte de faits au cours de laquelle un travailleur en santé mentale (conseiller, thérapeute, travailleur social, psychologue ou psychiatre) interroge un client sur les problèmes psychologiques actuels, les problèmes de santé mentale passés, les antécédents familiaux et les problèmes sociaux actuels et passés avec le travail., l'école et les relations. Une évaluation psychosociale peut également examiner les problèmes de toxicomanie passés et actuels ainsi que tous les médicaments psychiatriques que le client a utilisé ou prend actuellement.
- Le travailleur en santé mentale peut également consulter les dossiers médicaux et de santé mentale d'un client pendant le processus d'évaluation. Assurez-vous que les communiqués d'information appropriés (documents ROI) ont été signés.
- Assurez-vous également d'expliquer de manière appropriée les limites de la confidentialité. Dites au client que ce dont vous parlez est confidentiel, mais les exceptions sont si le client a l'intention de se faire du mal, de blesser quelqu'un d'autre, ou est au courant d'abus se produisant dans la communauté.
- Soyez prêt à arrêter l'évaluation s'il devient évident que le client est en crise. Par exemple, si le client a des idées suicidaires ou homicides, vous devrez changer de vitesse et suivre immédiatement les procédures d'intervention en cas de crise.
Étape 2. Suivez les sections de l'évaluation
La plupart des établissements de santé mentale fournissent à l'agent de santé mentale un modèle ou un formulaire d'évaluation à remplir pendant l'entretien. Un exemple de sections pour une évaluation de la santé mentale comprend (dans l'ordre):
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Motif du renvoi
- Pourquoi le client vient-il en traitement ?
- Comment a-t-il été référé ?
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Symptômes et comportements actuels
Humeur dépressive, anxiété, modification de l'appétit, troubles du sommeil, etc
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Historique du problème
- Quand le problème a-t-il commencé ?
- Quelle est l'intensité/la fréquence/la durée du problème ?
- Quelles tentatives, le cas échéant, ont été faites pour résoudre le problème ?
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Altérations du fonctionnement de la vie
Problèmes avec la maison, l'école, le travail, les relations
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Antécédents psychologiques/psychiatriques
Tels que les traitements antérieurs, les hospitalisations, etc
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Préoccupations actuelles en matière de risques et de sécurité
- Pensées de faire du mal à soi-même ou aux autres.
- Si le patient soulève ces préoccupations, arrêtez l'évaluation et suivez les procédures d'intervention en cas de crise.
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Médicaments actuels et antérieurs, psychiatriques ou médicaux
Incluez le nom du médicament, le niveau de dosage, la durée pendant laquelle le client a pris le médicament et s'il l'utilise tel que prescrit
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Consommation actuelle de substances et antécédents de consommation de substances
Abus ou consommation d'alcool et d'autres drogues
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Antécédents familiaux
- Niveau socio-économique
- Professions des parents
- État matrimonial du parent (marié/séparé/divorcé)
- Contexte culturel
- Antécédents émotionnels/médicaux
- Relations de famille
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Histoire personnelle
- Petite enfance – étapes du développement, nombre de contacts avec les parents, apprentissage de la propreté, antécédents médicaux précoces
- Petite et moyenne enfance - adaptation à l'école, réussite scolaire, relations avec les pairs, passe-temps/activités/intérêts
- Adolescence - datation précoce, réaction à la puberté, présence d'un passage à l'acte
- Âge adulte précoce et moyen - carrière/profession, satisfaction des objectifs de vie, relations interpersonnelles, mariage, stabilité économique, antécédents médicaux/émotionnels, relation avec les parents
- Fin de l'âge adulte - antécédents médicaux, réaction au déclin des capacités, stabilité économique
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État mental
Toilettage et hygiène, parole, humeur, affect, etc
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Divers
Concept de soi (aime/n'aime pas), souvenir le plus heureux/le plus triste, peurs, souvenir le plus ancien, rêves remarquables/récurrents
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Résumé et impression clinique
Un bref résumé des problèmes et des symptômes du client doit être rédigé sous forme narrative. Dans cette section, le conseiller peut inclure des observations sur l'apparence et la conduite du patient pendant l'évaluation
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Diagnostic
Utiliser les informations recueillies pour former un diagnostic (DSM-V ou descriptif)
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Recommandations
Thérapie, orientation vers un psychiatre, traitement médicamenteux, etc. Cela devrait être guidé par le diagnostic et l'impression clinique. Un plan de traitement efficace conduira à la sortie
Étape 3. Notez les observations comportementales
Le conseiller effectuera un mini-examen d'état mental (MMSE) qui consiste à observer l'apparence physique du client et ses interactions avec le personnel et les autres clients de l'établissement. Le thérapeute prendra également une décision au sujet de l'humeur du client (triste, en colère, indifférent) et de l'affect (la présentation émotionnelle du client, qui peut aller de expansive, montrant beaucoup d'émotion, à plate, ne montrant aucune émotion). Ces observations aident le conseiller à poser un diagnostic et à rédiger un plan de traitement approprié. Voici des exemples de sujets à couvrir lors de l'examen d'état mental:
- Toilettage et hygiène (propre ou échevelé)
- Contact avec les yeux (à éviter, peu, aucun ou normal)
- Activité motrice (calme, agité, rigide ou agité)
- Discours (doux, fort, sous pression, inarticulé)
- Style interactionnel (dramatique, sensible, coopératif, idiot)
- Orientation (la personne connaît-elle l'heure, la date et la situation dans laquelle elle se trouve)
- Fonctionnement intellectuel (non altéré, altéré)
- Mémoire (intacte, altérée)
- Humeur (euthymique, irritable, larmoyante, anxieuse, dépressive)
- Affect (approprié, labile, émoussé, plat)
- Troubles de la perception (hallucinations)
- Troubles du processus de pensée (concentration, jugement, perspicacité)
- Perturbations du contenu des pensées (délires, obsessions, pensées suicidaires)
- Troubles du comportement (agressivité, contrôle des impulsions, exigence)
Étape 4. Faites un diagnostic
Le diagnostic est le problème principal. Parfois, un client aura plusieurs diagnostics tels que le trouble dépressif majeur et la consommation d'alcool. Tous les diagnostics doivent être posés avant qu'un plan de traitement puisse être complété.
- Un diagnostic est choisi en fonction des symptômes du client et de la façon dont ils correspondent aux critères décrits dans le DSM. Le DSM est le système de classification diagnostique créé par l'American Psychiatric Association (APA). Utilisez la version la plus récente du Manuel de diagnostic et de statistique (DSM-5) pour localiser le diagnostic correct.
- Si vous ne possédez pas de DSM-5, empruntez-en un à un superviseur ou à un collègue. Ne comptez pas sur les ressources en ligne pour un diagnostic correct.
- Utilisez les principaux symptômes que le client éprouve pour établir un diagnostic.
- Si vous n'êtes pas sûr du diagnostic ou si vous avez besoin de l'aide d'un expert, parlez-en à votre superviseur clinique ou consultez un clinicien expérimenté.
Partie 2 sur 3: Élaboration d'objectifs
Étape 1. Identifiez les objectifs possibles
Une fois que vous aurez terminé l'évaluation initiale et posé un diagnostic, vous voudrez réfléchir aux interventions et aux objectifs que vous pourriez vouloir créer pour le traitement. En règle générale, les clients auront besoin d'aide pour identifier leurs objectifs. Il est donc utile que vous soyez préparé avant d'avoir la discussion avec votre client.
- Par exemple, si votre client souffre d'un trouble dépressif majeur, un objectif probable sera de réduire les symptômes du TDM.
- Pensez aux objectifs possibles pour les symptômes que le client éprouve. Peut-être que votre client souffre d'insomnie, d'humeur dépressive et d'une prise de poids récente (tous des symptômes possibles du TDM). Vous pouvez créer un objectif distinct pour chacun de ces problèmes importants.
Étape 2. Pensez aux interventions
Les interventions sont la viande du changement dans la thérapie. Vos interventions thérapeutiques sont ce qui provoquera en fin de compte un changement chez votre client.
- Identifiez les types de traitement ou d'interventions que vous pourriez utiliser, tels que: la planification d'activités, la thérapie cognitivo-comportementale et la restructuration cognitive, les expériences comportementales, l'attribution de devoirs et l'enseignement de compétences d'adaptation telles que les techniques de relaxation, la pleine conscience et l'ancrage.
- Assurez-vous de vous en tenir à ce que vous savez. Être un thérapeute éthique consiste en partie à faire ce pour quoi vous êtes compétent afin de ne pas nuire au client. N'essayez pas de tenter une thérapie pour laquelle vous n'êtes pas formé à moins d'avoir une supervision clinique abondante avec un expert.
- Si vous êtes débutant, essayez d'utiliser un modèle ou un cahier d'exercices dans le type de thérapie que vous choisissez. Cela peut vous aider à rester sur la bonne voie.
Étape 3. Discutez des objectifs avec le client
Une fois l'évaluation initiale effectuée, le thérapeute et le client collaboreront pour créer des objectifs de traitement appropriés. Cette discussion doit avoir lieu avant que le plan de traitement ne soit élaboré.
- Un plan de traitement doit inclure une contribution directe du client. Le conseiller et le client décident ensemble des objectifs à inclure dans le plan de traitement et des stratégies qui seront utilisées pour les atteindre.
- Demandez au client sur quoi il aimerait travailler pendant le traitement. Il peut dire quelque chose comme: « Je veux me sentir moins déprimé. Ensuite, vous pouvez proposer des suggestions sur les objectifs qui pourraient être utiles pour réduire ses symptômes de dépression (comme s'engager dans une TCC).
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Essayez d'utiliser un formulaire trouvé en ligne pour créer des objectifs. Vous pouvez poser ces questions à votre client:
- Quel est l'un des objectifs que vous avez pour la thérapie ? Qu'aimeriez-vous être différent ?
- Quelles mesures pouvez-vous prendre pour que cela se produise? Proposez des suggestions et des idées si le client est bloqué.
- Sur une échelle de zéro à dix, zéro n'étant pas du tout atteint et dix étant totalement atteint, où en êtes-vous sur l'échelle par rapport à cet objectif ? Cela aide à rendre les objectifs mesurables.
Étape 4. Fixez-vous des objectifs concrets pour le traitement
Les objectifs du traitement sont le moteur de la thérapie. Les objectifs sont également ce qui constitue une grande partie du plan de traitement. Essayez d'utiliser une approche d'objectifs SMART:
- SSpécifique – Soyez aussi clair que possible, par exemple en réduisant la gravité de la dépression ou en réduisant les nuits d'insomnie.
- Mmesurable – Comment saurez-vous quand vous avez atteint votre objectif ? Assurez-vous qu'il est quantifiable, comme réduire la dépression de 9/10 gravité à 6/10. Une autre option serait de réduire l'insomnie de trois nuits par semaine à une nuit par semaine.
- UNEréalisable – Assurez-vous que les objectifs sont réalisables et pas trop élevés. Par exemple, réduire l'insomnie de sept nuits par semaine à zéro nuit par semaine peut être un objectif difficile à atteindre en peu de temps. Envisagez de le changer pour quatre nuits par semaine. Ensuite, une fois que vous avez atteint quatre, vous pouvez créer un nouvel objectif de zéro.
- R éaliste et doté de ressources - Est-ce réalisable avec les ressources dont vous disposez ? Y a-t-il d'autres ressources dont vous avez besoin avant de pouvoir ou pour vous aider à atteindre votre objectif ? Comment accéder à ces ressources ?
- Tlimité dans le temps – Fixez une limite de temps pour chaque objectif, par exemple trois mois ou six mois.
- Un objectif pleinement défini pourrait ressembler à ceci: Le client réduira l'insomnie de trois nuits par semaine à une nuit par semaine au cours des trois prochains mois.
Partie 3 sur 3: Création du plan de traitement
Étape 1. Enregistrez les éléments du plan de traitement
Le plan de traitement comprendra les objectifs que le conseiller et le thérapeute ont décidés. De nombreux établissements ont un modèle de plan de traitement ou un formulaire que le conseiller remplira. Une partie du formulaire peut exiger que le conseiller coche les cases qui décrivent les symptômes du client. Un plan de traitement de base contiendra les informations suivantes:
- Nom du client et diagnostic.
- Objectif à long terme (comme le client déclarant: « Je veux guérir ma dépression. »)
- Buts ou objectifs à court terme (Le client réduira la gravité de la dépression de 8/10 à 5/10 dans les six mois). Un bon plan de traitement aura au moins trois objectifs.
- Interventions cliniques/Type de services (thérapie individuelle, de groupe, thérapie cognitivo-comportementale, etc.)
- Implication des clients (ce que le client accepte de faire, comme assister à une thérapie une fois par semaine, effectuer les devoirs de thérapie et mettre en pratique les habiletés d'adaptation apprises pendant le traitement)
- Dates et signatures du thérapeute et du client
Étape 2. Enregistrez les objectifs
Vos objectifs doivent être aussi clairs et concis que possible. N'oubliez pas le plan d'objectifs SMART et rendez chaque objectif spécifique, mesurable, réalisable, réaliste et limité dans le temps.
Le formulaire peut vous demander d'enregistrer chaque objectif séparément, ainsi que les interventions que vous utiliserez pour atteindre cet objectif, puis ce que le client s'engage à faire
Étape 3. Exprimez les interventions spécifiques que vous utiliserez
Le conseiller inclura les stratégies de traitement que le client a acceptées. La forme de thérapie qui sera utilisée pour atteindre ces objectifs peut être indiquée ici, comme la thérapie individuelle ou familiale, le traitement de la toxicomanie et la gestion des médicaments.
Étape 4. Signez le plan de traitement
Le client et le conseiller signent tous deux le plan de traitement pour montrer qu'il y a un accord sur ce sur quoi se concentrer dans le traitement.
- Assurez-vous que cela est fait dès que vous avez terminé le plan de traitement. Vous voulez que les dates sur le formulaire soient exactes et vous voulez montrer que votre client est d'accord avec les objectifs du plan de traitement.
- Si vous ne faites pas signer le plan de traitement, les compagnies d'assurance peuvent ne pas payer pour les services rendus.
Étape 5. Révisez et améliorez au besoin
Vous devrez atteindre vos objectifs et en créer de nouveaux au fur et à mesure que le client progresse dans le traitement. Le plan de traitement doit inclure des dates futures auxquelles le client et le conseiller examineront les progrès réalisés par le client. Les décisions de poursuivre le plan de traitement actuel ou d'apporter des modifications seront prises à ce moment-là.
