Il existe deux principaux types de formulaires de décharge médicale: une décharge autorisant un médecin à s'occuper de votre dossier médical et une décharge qui autorise la prise en charge d'un enfant ou d'un autre parent à charge en cas de blessure ou de maladie survenant à l'extérieur du domicile. Un formulaire de décharge médicale garantit que vous recevez des soins médicaux et que votre enfant mineur est traité si vous n'êtes pas disponible.
Pas
Méthode 1 sur 2: Publication des antécédents médicaux
Étape 1. Rédigez un document autorisant un médecin ou un hôpital à accéder à vos antécédents médicaux et aux dossiers créés par un autre médecin ou centre de traitement
Les médecins ne peuvent pas accéder à vos antécédents médicaux sans votre consentement écrit.
Étape 2. Tapez ou imprimez votre date de naissance, votre numéro de sécurité sociale et votre nom de jeune fille si vous en avez un
Étape 3. Écrivez sur un morceau de papier: « J'autorise la divulgation de mes dossiers médicaux et de mes antécédents à
.. puis nommez le médecin ou l'établissement qui demande votre dossier médical.
Étape 4. Écrivez votre divulgation des antécédents médicaux de manière à ce qu'elle soit spécifique à une certaine condition médicale ou à une période de temps spécifique si vous ne souhaitez divulguer qu'une quantité limitée d'informations
Vous pouvez également choisir de faire une libération pour toutes vos informations de santé.
Étape 5. Assurez-vous que les informations privées restent privées
Créez une section sur le papier indiquant si vous autorisez la divulgation de vos antécédents de maladies sexuellement transmissibles, y compris le SIDA ou le VIH. Écrivez une deuxième section indiquant si vous autorisez la sortie du traitement pour la toxicomanie ou l'alcoolisme ou les traitements de santé mentale.
Étape 6. Écrivez une date spécifiant la durée de validité de la libération, par exemple 90 jours, ou la durée pendant laquelle le médecin vous dit qu'il aura besoin d'accéder à l'information
Ecrivez ceci au bas du communiqué.
Étape 7. Signez et datez la version
Méthode 2 sur 2: Libération médicale des enfants
Étape 1. Tapez ou imprimez une déclaration d'une page indiquant que vous autorisez la personne qui s'occupe de votre enfant à demander un traitement médical si le traitement devient nécessaire et que vous ne pouvez pas être contacté pour donner votre consentement
Une déclaration de libération protège le gardien d'une action en justice dans le cas où votre enfant a besoin d'un traitement pour une maladie ou une blessure et que quelque chose tourne mal.
Étape 2. Écrivez: "En cas d'urgence, je donne mon consentement à
..d'autoriser les soins médicaux pour mon ou mes enfants. Écrivez le nom de la personne qui s'occupera de votre enfant, puis écrivez le nom de votre ou de vos enfants sur le papier.
Étape 3. Dressez la liste des conditions médicales que le personnel de la salle d'urgence ou les médecins doivent connaître, y compris les maladies, les allergies et les handicaps
Étape 4. Écrivez le nom du médecin de votre enfant et de tout autre fournisseur ou établissement médical
Étape 5. Indiquez un numéro de téléphone et un emplacement où vous pouvez être contacté
Si possible, fournissez également un autre numéro de téléphone. Au bas du communiqué, indiquez votre nom, votre adresse personnelle et la date et signez le document.
