Presque chaque rencontre entre le personnel médical et un patient comprend la prise d'antécédents médicaux. Le niveau de détail que contient l'historique dépend de la plainte principale du patient et si le temps est un facteur. Lorsqu'il y a du temps pour une anamnèse complète, elle peut inclure les anamnèses primaires, secondaires et tertiaires de la plainte principale, un examen des symptômes du patient et des antécédents médicaux.
Pas
Étape 1. Notez le nom, l'âge, la taille, le poids et la ou les plaintes principales du patient
Étape 2. Rassemblez l'historique principal
- Demandez au patient de développer la ou les plaintes principales. En particulier, posez des questions sur tout ce que le patient n'a pas compris ou que vous ne comprenez pas.
- Obtenez des chiffres spécifiques pour des choses comme depuis combien de temps le patient a des symptômes ou combien de douleur, sur une échelle de 0 à 10, le patient éprouve.
- Enregistrez, aussi précisément que possible, ce que le patient vous dit. N'ajoutez pas votre interprétation à ce que vous entendez.
Étape 3. Développez avec l'historique secondaire
C'est ici que vous posez des questions sur les symptômes que ressent le patient et qui sont liés à la plainte principale. Les symptômes associés sont souvent la clé pour poser un diagnostic correct.
Le patient peut ne pas reconnaître que les symptômes associés sont liés à la plainte principale et peut même ne pas les considérer comme des symptômes. Vous devrez interpréter ce que vous entendez pour compléter cette section des antécédents médicaux
Étape 4. Prenez l'histoire tertiaire
Il s'agit de n'importe quoi dans les antécédents médicaux du patient qui peut avoir quelque chose à voir avec la plainte principale actuelle. À ce stade, vous êtes peut-être déjà assez certain du diagnostic, vous pouvez donc vous concentrer sur des problèmes ou des événements spécifiques qui le soutiennent.
Étape 5. Inclure un examen des symptômes
Il s'agit simplement d'une liste, par zone du corps, de tout ce qui, selon le patient, pourrait ne pas être normal. Il est préférable d'avoir la liste des zones du corps à l'esprit lorsque vous interrogez le patient afin de ne pas oublier de poser des questions sur chacune d'entre elles. Interrogez le patient sur ces domaines:
- Constitution générale
- Peau et seins
- Yeux, oreilles, nez, gorge et bouche
- Système cardiovasculaire
- Système respiratoire
- Système digestif
- Organes génitaux et système urinaire
- Système musculo-squelettique
- Symptômes neurologiques ou psychologiques
- Système immunitaire, lymphatique et endocrinien
Étape 6. Interviewez le patient pour ses antécédents médicaux
Il s'agit d'informations générales sur tout ce qui concerne la santé du patient, et pas seulement sur la principale plainte actuelle. Au minimum, il doit inclure les éléments suivants, mais soyez prêt à noter toute information que le patient vous donne qui pourrait être pertinente:
- Allergies et réactions médicamenteuses
- Médicaments actuels, y compris les médicaments en vente libre
- Maladies ou affections médicales ou psychiatriques actuelles et passées
- Hospitalisations antérieures
- Statut vaccinal
- Consommation de tabac, d'alcool ou de drogues récréatives
- Statut de reproduction (si femme), y compris la date des dernières règles, le dernier examen gynécologique, les grossesses et la méthode de contraception
- Informations sur les enfants
- Situation familiale, y compris si le patient est marié, avec qui le patient vit et autres relations. Incluez des questions sur l'activité sexuelle actuelle du patient et ses antécédents.
- Profession, en particulier si elle comprend l'exposition à des matières dangereuses
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- ↑
- ↑
-
↑
