Dans le contexte de Medicare, le stratagème de fraude comprend la facturation de Medicare pour des services qui n'ont pas été fournis ou l'augmentation du montant du paiement sur les formulaires de réclamation. Les prestataires de soins de santé qui facturent intentionnellement de faux frais à Medicare coûtent aux contribuables des milliards de dollars par an et mettent en danger la santé des bénéficiaires de Medicare. Si vous soupçonnez un fournisseur de soins de santé de fraude à l'assurance-maladie, vous pouvez signaler l'activité au gouvernement des États-Unis ou à l'agence d'assurance-maladie de votre état.
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Méthode 1 sur 2: Rapport à votre agence nationale d'assurance-maladie
Étape 1. Étudiez vos formulaires de réclamation
Si vous soupçonnez une fraude ou un abus, étudiez les inscriptions sur vos formulaires de réclamation et comparez-les à des dossiers antérieurs.
- Lorsque vous consultez votre médecin ou commandez des fournitures médicales, notez vous-même les dates ainsi que les services ou les fournitures que vous recevrez. Comparez-les avec les informations figurant sur les formulaires que vous recevez de Medicare, tels que votre avis récapitulatif de Medicare.
- Si vous trouvez des éléments sur vos formulaires Medicare dont vous n'avez aucune trace, ces éléments peuvent être des preuves de fraude.
Étape 2. Appelez votre médecin
Si vous constatez une divergence, appelez votre médecin avant de signaler une fraude pour vous assurer que les frais douteux n'ont pas été commis par erreur.
- De simples erreurs d'écriture peuvent être corrigées et n'atteignent généralement pas le niveau d'intention requis pour prouver un abus ou une fraude. Si l'erreur est constatée, votre fournisseur de soins de santé peut la corriger avec Medicare et émettre une nouvelle demande avec le montant mis à jour.
- Il se peut également que vous ayez reçu un service sans le savoir, ou que vous ne compreniez pas le codage utilisé et que vous soupçonniez que l'élément sur le formulaire de demande d'assurance-maladie est incorrect alors qu'il est en réalité exact.
Étape 3. Collectez des détails sur l'activité
Avant de soumettre votre rapport, rassemblez autant de détails que possible sur les frais que vous jugez frauduleux.
- Des exemples d'abus ou de fraude en matière d'assurance-maladie incluent les fournisseurs qui facturent à Medicare des équipements que vous n'avez jamais commandés ou reçus, ou des fournisseurs de soins de santé qui facturent à Medicare des services qui ne vous ont jamais été fournis.
- La fraude va des opérations à grande échelle menées par des institutions à l'échelle nationale aux prestataires de soins de santé individuels travaillant à petite échelle.
Étape 4. Contactez le programme SMP le plus proche
La Senior Medicare Patrol enquête sur la fraude et peut vous aider à remplir votre rapport ainsi qu'à répondre à toutes vos questions.
- Le SMP peut également vous aider si vous ne vous sentez pas à l'aise de parler à votre fournisseur de soins de santé ou si vous avez l'intention de rester anonyme et que vous ne voulez pas qu'ils sachent que vous avez des soupçons.
- Si vous ne savez pas comment contacter SMP, vous pouvez utiliser le localisateur SMP à l'adresse
Étape 5. Soumettez un rapport de fraude à l'agence appropriée
Si vous n'êtes pas satisfait des réponses que vous avez reçues de votre fournisseur de soins de santé, vous devez alerter les autorités de l'État de vos soupçons.
Vous pouvez également être en mesure de signaler une fraude à votre service de police local
Méthode 2 sur 2: Rendre compte au Bureau de l'inspecteur général
Étape 1. Contactez votre fournisseur de soins de santé
Si vous trouvez des divergences sur votre formulaire de demande, vérifiez auprès de votre fournisseur de soins de santé pour vous assurer qu'elles ne sont pas le résultat d'une erreur innocente.
- Conservez vos propres dossiers sur les services et fournitures de soins de santé que vous recevez et assurez-vous que vos formulaires Medicare contiennent les mêmes informations que celles que vous avez dans vos propres dossiers.
- Les erreurs d'écriture peuvent être corrigées et le fournisseur de soins de santé peut soumettre un nouveau formulaire de demande à Medicare avec des entrées mises à jour.
Étape 2. Rassemblez les informations pour votre rapport
Avant de signaler une fraude présumée, assurez-vous d'avoir suffisamment d'informations pour que le BIG puisse mener une enquête complète.
- Le BIG a besoin de noms et d'informations d'identification sur votre fournisseur de soins de santé, les services que vous interrogez et la date à laquelle ces services ont prétendument été fournis, et le montant du paiement approuvé par Medicare.
- Vous devez également être prêt à fournir votre nom et votre numéro d'assurance-maladie ainsi que les raisons pour lesquelles vous pensez que le montant était erroné et n'aurait pas dû être payé.
Étape 3. Apprenez la différence entre fraude et abus
Avoir une compréhension de base de ce qui constitue une fraude peut vous aider à éviter de porter de fausses accusations.
- L'abus comprend des actes tels que la surfacturation des services ou le dégroupage des services, ce qui se produit lorsqu'un fournisseur de soins de santé facture séparément les composants individuels d'un service plutôt que les frais uniques pour le service dans son ensemble.
- Contourner les règles constitue un abus, alors que la tromperie intentionnelle peut être une fraude. La différence entre les deux est en grande partie une question d'intention.
- Vous pouvez signaler à la fois les abus et les fraudes au BIG; cependant, si vous n'avez aucune preuve de tromperie intentionnelle, vous devez vous abstenir de dire que les actes étaient frauduleux.
- Par exemple, un médecin peut délibérément soumettre des demandes à Medicare pour un niveau de service supérieur à celui qu'il a réellement fourni, dans le but d'obtenir plus d'argent de Medicare. Cet acte constitue une fraude en vertu de la Loi fédérale sur les fausses réclamations. Les sanctions civiles pour une telle violation comprennent des amendes de 5 000 $ à 10 000 $ par fausse déclaration. Il pourrait également faire face à des sanctions pénales.
- Un autre type de fraude implique que les fournisseurs de soins de santé reçoivent de l'argent en échange de l'aiguillage vers d'autres fournisseurs de soins de santé. Cela viole la loi fédérale anti-recul, qui criminalise le fait pour les prestataires de soins de santé de payer ou de recevoir volontairement des pots-de-vin pour des articles ou des services remboursables par Medicare.
Étape 4. Contactez le BIG
L'OIG a le pouvoir d'exclure les individus et les organisations qui se livrent à la fraude et aux abus de Medicare, ainsi qu'à imposer des sanctions civiles pour certaines violations.
- Vous pouvez appeler la hotline nationale contre la fraude au 1-800-MEDICARE pour signaler une fraude au BIG.
- L'OIG dispose également d'un formulaire en ligne que vous pouvez remplir pour signaler une fraude à l'assurance-maladie. Ce formulaire est disponible sur
- Lorsque vous faites rapport au BIG, toute information d'identification que vous fournissez à votre sujet restera confidentielle. Le BIG ne dira pas à vos prestataires de soins de santé que vous les avez signalés. Cependant, vous pouvez également saisir votre plainte de manière anonyme.
- Vous pouvez signaler à l'OIG, peu importe qui vous êtes. Vous n'avez pas besoin d'être un bénéficiaire de Medicare ou un fournisseur de soins de santé pour déposer une plainte pour fraude.
- Vous pouvez également signaler une fraude en envoyant un compte écrit par courrier au bureau de l'inspecteur général du HHS à l'adresse HHS Tips Hotline, PO Box 23489, Washington, DC 20026-3489 ou aux Centers for Medicare and Medicaid Services du Medicare Beneficiary Contact Center., PO Box 39, Lawrence, KS 66044.
Étape 5. Coopérer à toute enquête de suivi
À condition que vous n'ayez pas déposé votre rapport de manière anonyme, les enquêteurs peuvent vous contacter pour vous poser des questions supplémentaires sur votre rapport.
- Pendant que vous prenez la décision de déposer votre rapport de manière anonyme, gardez à l'esprit que le fait de ne pas inclure les informations de contact peut empêcher le BIG de mener une enquête plus approfondie, car les enquêteurs ne peuvent pas vous contacter s'ils se trouvent dans une impasse lors de l'examen de votre rapport et ont besoin de plus amples informations..
- Vos coordonnées ne sont partagées qu'au sein du ministère fédéral de la Santé et des Services sociaux dans le but d'enquêter sur votre signalement. La divulgation publique de vos informations est interdite par la loi fédérale.
- Sous certaines conditions, vous pouvez être éligible à une récompense pouvant aller jusqu'à 1 000 $ si vous faites un rapport spécifique de fraude à Medicare qui conduit à la récupération de 100 $ ou plus de l'argent de Medicare.
